Bijlage 1

Factuur remgeld per patiënt

Huisarts:             ………………………………………………………………………...

Patiënt:               …………………………………………………………………………

Periode:             Januari - Juni   /   Juli - December

Hierbij stuur ik u mijn verzamelstaat van de bezoeken en het aangerekend remgeld.

Dit is een overzicht van de geleverde prestaties van bovenstaande patiënt. Gelieve dit via de rusthuisfactuur met de bewoner in kwestie te verrekenen.

Datum	Nomenclatuurnummer	Remgeld

Datum, stempel en handtekening :

 

 

Bijlage 2

 

Factuur totaalbedrag remgeld

               

Huisarts:             ………………………………………………………………………...

Periode:              Januari - Juni   /   Juli – December

Het betreft de optelsom van het te betalen remgeld van al mijn patiënten in het woonzorgcentrum voor de opgegeven periode.

Totaal bedrag aangerekend remgeld: € ………………………………………….

Mag ik u vriendelijk vragen het bedrag van € ……………..… over te schrijven op mijn bankrekening met IBAN-nummer …………………………………….

Datum, stempel en handtekening :

 

Bijlage 3

Facturatie remgeld WACHTDIENST

               

Dit document is enkel voor NIET-EIGEN-PATIËNTEN die tijdens een wachtdienst worden gezien.

Huisarts:             ………………………………………………………………………...

Patiënt:               …………………………………………………………………………

Datum	Nomenclatuurnummer	Remgeld

Mag ik u vriendelijk vragen het bedrag van € ……………..… over te schrijven op mijn bankrekening met IBAN-nummer …………………………………….

Datum, stempel en handtekening   :